保険外負担料金（自費）のご案内
保険外負担に関する事項について
当院では、個室使用料、証明書・診断書などにつきまして、その利用日数に応じた実費のご負担をお願いしております。
※助産に係る費用は、非課税となります。その他は課税となります。
１. 初診・再診に係る特別の料金について
他の医療機関からの紹介状を持たれず、直接来院された初診患者さん、また、当院から他の医療機関をご紹介したものの、患者さんのご希望等で当院を受診される再診患者さんについては、診療費とは別途、下記の金額をご負担いただきます。（ただし、緊急その他やむをえない事情により来院された場合はこの限りではありません。）
- 初診時 7,700円
- 再診時 3,300円
２. 特別療養環境の提供
特別療養環境室一覧
※感染症疾患等診療上の必要性から、患者さんの同意に基づかず、個室等をご使用していただく場合の差額室料については、免除扱いとなります。
※助産に係る費用は、非課税ですので消費税は掛かりません。
| 種類 | 設備概要 | 差額室料（税込） （1日につき） |
|---|---|---|
| 特室 | 浴室、シャワー、トイレ、床頭台、無料40インチTV、 無料冷凍冷蔵庫、無料ブルーレイプレイヤー、 ワードローブ、応接セット4人用（ソファベッド兼用）、電子レンジ、ポットまたはケトル、造り付け小机・椅子 |
22,000円 |
| A個室 | シャワー、トイレ、床頭台、無料40インチTV 無料冷凍冷蔵庫、ワードローブ、 応接セット4人用（ソファベッド兼用）、電子レンジ、ポットまたはケトル | 11,000円 |
| B個室 | シャワー、トイレ、床頭台（有料TV・有料冷蔵庫付）、ワードローブ、付添い椅子2脚（簡易ベッド兼用） | 8,800円 |
| C個室 | トイレ、床頭台（有料TV・有料冷蔵庫付）、 ワードローブ、付添い椅子2脚（簡易ベッド兼用） | 6,600円 |
３. 付添看護について
当院においては患者さんの負担による付添看護は行っておりません。
４. 入院期間が180日を超える入院に係る特別の料金について
- 1日につき 2,629円
５. 後発医薬品(ジェネリック医薬品)のある先発医薬品（長期収載品）の選定療養について
令和6年の診療報酬改定により、10月1日から導入される制度です。
先発医薬品と後発医薬品の差額の1/4に相当する金額が選定療養費として患者さんの自己負担となります。
詳しい内容は下記よりご覧ください。
６. 入院時食事療養(Ⅰ)について
当院は、入院時食事療養(Ⅰ)の届出を行っており、管理栄養士又は栄養士によって管理された食事を適時（夕食については午後6時以降）、適温で提供しています。
入院中の食事代（食事療養費）は1食につき次のとおりとなります。
- 一般 490円
- 低所得Ⅱ 90日目までの入院 230円（※）
91日目以降の入院 180円（※） - 低所得Ⅰ 110円（※）
※低所得Ⅰ・Ⅱに該当する方は、保険者へ「標準負担額減額認定証」の交付申請が必要です。交付後、保険証と併せて病棟または2階⑧入退院センターへご提示ください（2階フロアマップはこちら）。
７. 医薬品の治験について
薬事法、薬事法施行規則及び医薬品の臨床試験の実施の基準に関する省令等に基づき、患者さまの同意を得た上で実施しております。
なお、治療に係る特別な費用の徴収は一切ありません。
８. 診断書・証明書及び保険外負担に係る費用
Ⅰ. 各種診断書等・文書の料金
| 項目 | 料金（税込） （1通あたり） |
|---|---|
| 出生証明書/死産証明書 健康診断書/一般診断書 |
2,200円 |
| 死体（胎）検案書 死亡診断書 |
5,500円 |
| 特定疾患申請臨床調査個人票/その他意見書 年金関係診断書/身体障害者用診断書 |
5,500円 |
| 生命保険死亡（障害）診断書 自賠責保険診断書/精神通院用診断書 後遺症診断書 |
5,500円 |
| 裁判所用診断書 B型肝炎に係る診断書 変死体（胎）検案書 |
6,600円 |
| 入院・通院期間の証明書等 医療費領収証明書 その他簡単な証明書 |
1,100円 |
| 自賠責保険明細書 | 2,200円 |
９.治療に関する料金
Ⅰ. 産婦人科・小児科に関する料金
| 項目 | 料金 |
|---|---|
| 正常分娩（1児あたり）（非課税） | 180,000円 |
| 帝王切開（1児あたり）（非課税） | 120,000円 |
| 妊娠にともなう胎盤処置料（1回につき）（非課税） | 1,000円 |
| 妊娠にともなう新生児介補料（1日につき）（非課税） | 6,000円 |
| 妊娠にともなう乳房管理料（1連につき）（非課税） | 2,000円 |
| 避妊にともなうリングの挿入・交換（1回につき）（非課税） ※ただし、麻酔を行った場合は10,000円の追加負担がかかります |
33,000円 |
| 避妊にともなうリングの抜去（1回につき）（非課税） ※ただし、麻酔を行った場合は10,000円の追加負担がかかります |
16,500円 |
| 人工妊娠中絶手術料 3ヶ月まで（1児あたり）（税込） | 100,000円 |
| 〃 4ヶ月まで（1児あたり）（税込） | 420,000円 |
| 〃 5ヶ月まで（1児あたり）（税込） | 470,000円 |
| 妊娠5・6月の流産（１児あたり）（非課税） | 180,000円 |
| 流産組織染色体検査（1体につき）（税込） | 37,400円 |
| 妊娠確認検査（1回につき）（税込） | 5,500円 |
| 妊婦健診料（1回につき）（非課税） | 4,800円 |
| 新生児聴力ABR検査料（1回につき）（県内在住）（非課税） | 2,700円 |
| 〃 （1回につき）（県外在住）（非課税） | 5,540円 |
| 新生児ガスリー検査料（1回につき）（非課税） | 2,800円 |
| 拡大新生児スクリーニング検査（1回につき）（税込） | 8,800円 |
| 産後検診料（非課税） | 1,500円 |
| 乳幼児検診料（非課税） | 3,780円 |
| 産後ケア入院（1日につき）（税込） | 5,000円 |
| 〃 （1泊につき）（税込） | 10,000円 |
Ⅱ. その他
| 項目 | 料金（税込） |
|---|---|
| 陥入爪治療外来初診料（初回） | 3,300円 |
| 陥入爪治療外来再診料（2回目以降） | 1,100円 |
| 陥入爪手技料（ワイヤー含む）（初回） | 8,800円 |
| 陥入爪ワイヤー代 | 2,000円 |
１０. その他の料金
Ⅰ. 日常生活上のサービスに関する料金
| 項目 | 料金（税込） |
|---|---|
| 患者着（1枚につき） | 440円 |
| 寝巻き（1枚につき） | 3,300円 |
| バースセット（出産・入院時セット）（非課税） | 8,000円 |
| タオルセット（1組につき） | 462円 |
| スリッパ（1足につき） | 66円 |
| ペーパーショーツ（1枚につき） | 55円 |
| ペーパートランクス（1枚につき） | 77円 |
| 手術用ブラ（チューブトップタイプ） | 220円 |
| 付き添い寝具（1日につき） | 220円 |
| KYゼリー（1個につき） | 1,122円 |
| フェミクッション（骨盤臓器脱）（1セットにつき） | 20,900円 |
| 項目 | 料金（税込） （1個につき） |
|---|---|
| 口腔ケア（タフト24） | 121円 |
| 口腔ケア（舌ブラシ） | 495円 |
| 口腔ケア（ワンタフトブラシ） | 308円 |
| 口腔ケア（歯間ブラシ・口腔ケアスポンジ） | 44円 |
| 口腔ケア（クルリーナブラシ） | 550円 |
| 口腔ケア（洗口液） | 1,870円 |
| 口腔ケア（保湿剤） | 1,650円 |
| 口腔ケア（保湿剤入り洗口剤） | 1,210円 |
| 口腔ケア（口腔化粧品（口腔ケア用ジェル）） | 748円 |
| 口腔ケア（口腔化粧品（口腔湿潤ジェル）） | 2,200円 |
| 口腔ケア（吸引歯ブラシ） | 275円 |
| 口腔ケア（開口補助具） | 418円 |
Ⅱ. ワクチン・検査に関する料金
| 項目 | 料金（税込） |
|---|---|
| おたふくかぜワクチン | 6,149円 |
| 五種混合ワクチン | 20,000円 |
| 四種混合ワクチン | 10,252円 |
| 二種混合ワクチン | 4,543円 |
| 日本脳炎ワクチン | 6,677円 |
| 肺炎球菌ワクチン（15価）（小人） | 12,000円 |
| 肺炎球菌ワクチン（20価）（小人） | 12,000円 |
| 肺炎球菌ワクチン（23価）（大人） | 8,180円 |
| 風しんワクチン | 6,226円 |
| ポリオワクチン | 9,108円 |
| 麻しんワクチン | 6,083円 |
| 水痘ワクチン | 7,832円 |
| ロタリックスワクチン | 14,102円 |
| Ａ型肝炎ワクチン | 7,282円 |
| Ｂ型肝炎ワクチン | 5,489円 |
| BCGワクチン | 6,160円 |
| Hibワクチン | 7,656円 |
| シングリックス | 22,000円 |
| シングリックス（保険給付の対象がある場合） | 19,000円 |
| MRワクチン | 9,823円 |
| 破傷風ワクチン | 4,300円 |
| HPVワクチン（9価） | 26,400円 |
| 薬物スクリーニング検査 | 4,015円 |
| 血液型検査 | 3,300円 |
| エキノコックス抗体検査 | 12,100円 |
| ノロウイルス検査 | 7,700円 |
Ⅲ. 開示請求関係
| 項目 | 料金（税込） |
|---|---|
| 開示手数料（1件につき） | 3,102円 |
| 閲覧に伴う医師による説明料（1件につき） | 5,500円 |
| 画像コピー代（Ｘ線フィルム）（1枚につき） | 1,100円 |
| （CD-R）（1枚につき） | 3,300円 |
| （DVD）（1枚につき） | 5,500円 |
| 診療録等コピー代 （1枚につき） | 22円 |
| 宅配、郵送料 | 実費(着払い) |
Ⅳ. セカンドオピニオン外来について
| 項目 | 料金（税込） |
|---|---|
| 1回につき 30分まで | 11,000円 |
| 1回につき 30分を超え1時間まで | 22,000円 |
Ⅴ. その他関係
| 項目 | 料金（税込） |
|---|---|
| 医師との面談料（1件につき） | 5,500円 |
| 画像コピー代（Ｘ線フィルム）（1枚につき） | 1,100円 |
| （CD-R）（1枚につき） | 3,300円 |
| （DVD)（1枚につき） | 5,500円 |
| 診療録等コピー代（1枚につき） | 22円 |
| 診察券再発行（1枚につき） | 110円 |
| 外反母趾の処置具（1個につき） | 1,500円 |
| マスク代（1枚につき） | 55円 |
| エンゼルケア（1体につき） | 5,500円 |
| エンゼルケア用品（セーフティセット）（1体につき） | 3,850円 |
| 死後の処置代（1体につき） | 20,372円 |
| Ai CT（一般用）（1体につき） | 19,250円 |
| Ai バック（1体袋につき） | 16,500円 |
| 交通費片道 ５km未満（1回につき） | 330円 |
| 交通費片道 ５km〜10km未満 （1回につき） | 660円 |
| 交通費片道 10km〜15km未満（1回につき） | 990円 |
| 交通費片道 15km〜20km未満（1回につき） | 1,320円 |
| 交通費片道 20km〜25km未満（1回につき） | 1,650円 |