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[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"報告日:",null,null,{"$f":"TODAY()","v":"2024-09-24"}]
[]
["【服薬情報提供書（トレーシングレポート）】"]
["<注意>このFAXによる情報伝達は、疑義照会ではありません。疑義照会は通常通り電話連絡にてお願いします。"]
[]
["担当医　　",null,null,null,null,null,null,null,null,"科",null,null,null,null,null,"施設名・所在地"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"先生　御机下"]
[]
["当院患者ID :"]
["患者氏名 :",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TEL :",null,null,null,null,null,null,"FAX :"]
["生年月日 : ",null,null,null,null,null,null,"年",null,null,"月",null,null,"日",null,"担当薬剤師 :"]
[]
["この情報を伝える上で、患者からの同意を",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"（代諾者続柄: ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,")"]
[]
[]
["＜報告・提案内容＞該当する項目に、印☑を付けて、FAXにてご連絡ください。"]
[]
["レジメン名または薬剤名（",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,")"]
[]
[null,null,null,null,null,null,"⇒",null,"≪理由≫",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"（",null,null,null,null,null,null,null,null,")"]
[]
["≪残薬が生じた状況（介入前）≫"]
["　・薬剤名（",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,")"]
["　・飲み忘れやすい服用時点　（",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,")"]
["　・管理状況　",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"（",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,")"]
["※アドヒアランス改善のための指導内容や提案事項等については2ページ目の備考欄に記載してください。"]
[]
["　  "]
["　・内服抗がん剤の休薬期間（",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,")"]
["　・いつ頃から症状が生じたか（",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,")"]
[]
["　・38.0度以上の発熱、または下記の【副作用の強さ３】に該当する症状が見られた場合には、医師へ直接連絡または患者さんへすみやかに受診するよう勧めてください　→　　　　　　　医師へ直接連絡　または患者への受診勧奨済み"]
[]
["　・副作用チェックリスト"]
[]
[null,"症状",null,null,null,null,"副作用の強さ（副作用が認められなかった場合は「なし」を選択してください）",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"▼"]
[null,"吐き気",null,null,null,null,"【ドロップダウンリスト】選択してください"]
[]
[null,"嘔吐",null,null,null,null,"【ドロップダウンリスト】選択してください"]
[]
[null,"食欲不振",null,null,null,null,"【ドロップダウンリスト】選択してください"]
[]
[null,"口内炎",null,null,null,null,"【ドロップダウンリスト】選択してください"]
[]
[null,"味覚の変化",null,null,null,null,"【ドロップダウンリスト】選択してください"]
[]
[null,"下痢",null,null,null,null,"【ドロップダウンリスト】選択してください"]
[]
[null,"便秘",null,null,null,null,"【ドロップダウンリスト】選択してください"]
[]
[null,"疲労感",null,null,null,null,"【ドロップダウンリスト】選択してください"]
[]
[]
[]
[]
[null,"患者（",null,"ID:",{"$f":"(E10)","v":0},null,null,null,null,null,null,null,"氏名：",null,{"$f":"E11","v":0},null,null,null,null,null,null,null,"）のレポート続き"]
[]
[null,"症状",null,null,null,null,"副作用の強さ（ドロップダウンリストから選択してください）"]
[null,"皮膚障害",null,null,null,null,"【ドロップダウンリスト】選択してください"]
[]
[null,"手足症候群",null,null,null,null,"【ドロップダウンリスト】選択してください"]
[]
[null,"爪囲炎",null,null,null,null,"【ドロップダウンリスト】選択してください"]
[]
[null,"末梢神経障害",null,null,null,null,"【ドロップダウンリスト】選択してください"]
[null,"（しびれ）"]
[null,"咳",null,null,null,null,"【ドロップダウンリスト】選択してください"]
[]
[null,"呼吸困難",null,null,null,null,"【ドロップダウンリスト】選択してください"]
[]
[null,"高血圧",null,null,null,null,"【ドロップダウンリスト】選択してください"]
[]
[null,"浮腫",null,null,null,null,"【ドロップダウンリスト】選択してください"]
[]
[]
[null,null,"免疫チェックポイント阻害薬使用中または使用歴がある"]
[null,"下記の症状に１つでも該当する場合は、すみやかな受診を勧めてください。"]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"※皮膚症状や痛み、しびれなどがあるところに印をつけてください。"]
[]
[]
[null,"備考欄（必要に応じてご使用ください）"]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"2024年9月改訂　第２版"]

{"sheet":"副作用の強さ一覧","index":1,"n_rows":94,"n_cols":3,"rows_kept":94,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[68,2,69,2]]}
[1,"発熱","【ドロップダウンリスト】選択してください"]
[null,null,"なし"]
[null,null,"【副作用強さ３】38.０度以上の発熱"]
[]
["副作用の強さ一覧"]
[]
[1,"吐き気","【ドロップダウンリスト】選択してください"]
[null,"強さ０","なし"]
[null,"強さ１","【副作用強さ1】軽い吐き気はあるが、ほぼ普段通り食事がとれる"]
[null,"強さ２","【副作用強さ2】吐き気があり、食事は少量とれる"]
[null,"強さ３","【副作用強さ3】強い吐き気があり、食事や水分がほとんどとれない"]
[2,"嘔吐","【ドロップダウンリスト】選択してください"]
[null,"強さ０","なし"]
[null,"強さ１","【副作用強さ1】1日に1~2回吐いた"]
[null,"強さ２","【副作用強さ2】1日に3~5回吐いた"]
[null,"強さ３","【副作用強さ3】1日に6回以上吐いた"]
[3,"食欲不振","【ドロップダウンリスト】選択してください"]
[null,"強さ０","なし"]
[null,"強さ１","【副作用強さ1】少し食欲はないが、ほぼ普段通り食事がとれる"]
[null,"強さ２","【副作用強さ2】食べる量は少ないが、体重に変化はない"]
[null,"強さ３","【副作用強さ3】まったく食欲がなく、食事や水分がほとんどとれない"]
[4,"口内炎","【ドロップダウンリスト】選択してください"]
[null,"強さ０","なし"]
[null,"強さ１","【副作用強さ1】軽い口内炎はあるが、ほぼ普段通り食事がとれる"]
[null,"強さ２","【副作用強さ2】口内炎の痛みはあるが、工夫すれば食事はとれる"]
[null,"強さ３","【副作用強さ3】口内炎の強い痛みで、ほとんど食事がとれない"]
[5,"味覚の変化","【ドロップダウンリスト】選択してください"]
[null,"強さ０","なし"]
[null,"強さ１","【副作用強さ1】本来の味と少し違って感じるが、ほぼ普段通り食事がとれる"]
[null,"強さ２","【副作用強さ2】本来の味が感じられないため、普段と違う食事でなんとか過ごしている"]
[6,"下痢","【ドロップダウンリスト】選択してください"]
[null,"強さ０","なし"]
[null,"強さ１","【副作用強さ1】1日に1~3回下痢する。ストーマからの排泄量が少し増える"]
[null,"強さ２","【副作用強さ2】1日に4~6回下痢をする。ストーマからの排泄量が増える"]
[null,"強さ３","【副作用強さ3】1日に7回以上下痢する。ストーマからの排泄量がかなり増える"]
[7,"便秘","【ドロップダウンリスト】選択してください"]
[null,"強さ０","なし"]
[null,"強さ１","【副作用強さ1】下剤を時々使用する"]
[null,"強さ２","【副作用強さ2】下剤を毎日使用している"]
[null,"強さ３","【副作用強さ3】下剤を毎日使用しても便が出ない"]
[8,"大腸炎","【ドロップダウンリスト】選択してください"]
[null,null,"なし"]
[null,null,"【副作用強さ1】治療を要さない"]
[null,null,"【副作用強さ2】腹痛、あるいは便に粘液・血液が混じる"]
[null,null,"【副作用強さ3】強い腹痛があり、便に粘液・血液が混じる"]
[]
[]
[]
[8,"疲労感","【ドロップダウンリスト】選択してください"]
[null,"強さ０","なし"]
[null,"強さ１","【副作用強さ1】疲労感はあるが、休めばよくなる"]
[null,"強さ２","【副作用強さ2】疲労感があり、休んでもよくならない。生活はなんとかできる"]
[null,"強さ３","【副作用強さ3】疲労感があり、休んでもよくならない。生活ができないことが多い"]
[9,"皮膚障害","【ドロップダウンリスト】選択してください"]
[null,"強さ０","なし"]
[null,"強さ１","【副作用強さ1】一部の皮膚に症状がある"]
[null,"強さ２","【副作用強さ2】顔、胸、腹、背中、手足のいずれかに症状が広がる"]
[null,"強さ３","【副作用強さ3】症状が上半身、下半身に広がる"]
[10,"手足症候群","【ドロップダウンリスト】選択してください"]
[null,"強さ０","なし"]
[null,"強さ１","【副作用強さ1】手や足のひりひり感・腫れ・赤みなどはあるが、痛みはない"]
[null,"強さ２","【副作用強さ2】手や足の腫れ・水ぶくれ・ひび割れなどがあり、痛みがある。生活は何とかできる"]
[null,"強さ３","【副作用強さ3】手や足の腫れ・水ぶくれ・ひび割れなどがあり、強い痛みがある。生活ができないことが多い"]
[11,"爪囲炎","【ドロップダウンリスト】選択してください"]
[null,"強さ０","なし"]
[null,"強さ１","【副作用強さ1】爪壁の浮腫や紅斑、角質の剥離"]
[null,"強さ２","【副作用強さ2】痛みを伴う爪壁の浮腫や紅斑、浸出液や爪の分離が生じる"]
[null,"強さ３","【副作用強さ3】強い痛みを伴う爪壁の浮腫や紅斑、浸出液や爪の分離が生じる。生活できないことが多い"]
[12,"末梢神経障害","【ドロップダウンリスト】選択してください"]
[null,"（しびれ）"]
[null,"強さ０","なし"]
[null,"強さ１","【副作用強さ1】手や足に軽いしびれや違和感がある"]
[null,"強さ２","【副作用強さ2】手や足にしびれがあるが生活に支障はない"]
[null,"強さ３","【副作用強さ3】手や足に強いしびれがあり生活に支障をきたす"]
[13,"咳","【ドロップダウンリスト】選択してください"]
[null,"強さ０","なし"]
[null,"強さ１","【副作用強さ1】ほとんどない。生活に少し支障がある"]
[null,"強さ２","【副作用強さ2】時々ある。生活にある程度支障がある"]
[null,"強さ３","【副作用強さ3】頻繁にある。生活にかなり支障をきたす"]
[14,"呼吸困難","【ドロップダウンリスト】選択してください"]
[null,"強さ０","なし"]
[null,"強さ１","【副作用強さ1】体を動かしたときに息切れする"]
[null,"強さ２","【副作用強さ2】立つ、座る等の軽い動作で息切れする"]
[null,"強さ３","【副作用強さ3】安静にしていても息切れする"]
[15,"高血圧","【ドロップダウンリスト】選択してください"]
[null,"強さ０","なし"]
[null,"強さ１","【副作用強さ1】収縮期血圧120~139mmHg、または拡張期血圧80-89mmHg"]
[null,"強さ２","【副作用強さ2】収縮期血圧140~159mmHg、または拡張期血圧90-99mmHg、あるいは症状を伴う持続的な拡張期血圧20mmHg超の上昇"]
[null,"強さ３","【副作用強さ3】収縮期血圧160mmHg以上、または拡張期血圧100mmHg以上"]
[16,"浮腫","【ドロップダウンリスト】選択してください"]
[null,"強さ０","なし"]
[null,"強さ１","【副作用強さ1】夕方にむくみがある"]
[null,"強さ２","【副作用強さ2】朝も改善しないむくみがある"]
[null,"強さ３","【副作用強さ3】急激なむくみと、それに伴う体重増加があり、身の回りのこともできない"]

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